אנו מזמינים אותך למלא את כל הפרטים הנדרשים לפני בואך למרפאה, על מנת להבטיח תהליך קבלה ראשוני יעיל ומהיר.
שם משפחה: שם פרטי: מס' ת.ז.: דוא"ל: תאריך לידה: הופניתי על ידי: טלפון נייד: טלפון בבית: כתובת מגורים: עיר: עיסוק: מקום עבודה:
נא לסמן – האם סבלת בעבר או הנך סובל/ת מ:
קיימת מחלת לב/איושה/רשרוש בלב קיים לחץ דם גבוה קיים לחץ דם נמוך קיים איבוד משקל בלתי רצוני קיימת הפרעה בקרישת דם, וריקוז וכד'. קיימת מחלת הנפילה (אפילפסיה) היו אשפוזים בעבר קיימות בעיות פסיכיאטריות קיימת מחלת כליות קיימת מחלת כבד/צהבת קיימות הפרעות בבלוטת התריס קיימת דלקת פרקים קיימת הימופילה קיימות בעיות עור קיימת סכרת קיימות אלרגיות לנשים – האם בהריון לנשים – האם עברת לידה קיסרית ישנן תרופות בשימוש קבוע היו ניתוחים בעבר מעשן/ת ישנה בעיה רפואית אחרת שאינה מוזכרת
נא לפרט באם היו ניתוחים בעבר ואילו וכן פירוט על בעיות רפואיות בעבר ו/או קיימות: נודה להתייחסותך, במספר מילים, לסיבות אשר הביאו אותך לטיפול במרפאתנו: נא לחתום בסיום מילוי הפרטים
